Перспективы развития сестринского дела. Современная концепция сестринского дела. Сестринский процесс Современное развитие сестринского дела в российской федерации

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Специальность Сестринское дело

Квалификация Медицинская сестра

К ТЕОРЕТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Согласовано на заседании ЦМК

№ протокола …………….

«___»____________ 2011 г.

Председатель ЦМК «Сестринское дело № 2»

Черемисина А.А.

Составитель:

Черемисина А.А.

Камалутдинова В Г.

Красноярск

Лекция 1

Тема 1.1: Предмет, место и роль общественного здравоохранения и здоровья. История сестринского дела. Перспективы развития сестринского дела.

План лекции:

Здоровье, по определению ВОЗ.

Основные медико-демографические и другие показатели состояния общественного здоровья и среды обитания человека.

Медико-демографическая ситуация в РФ.

Структура системы здравоохранения.

Основные типы лечебно-профилактических учреждений.

Устройство и основные функции больниц.

Роль, цели и задачи Ассоциации российских медицинских сестер.

Перспективы развития сестринского дела.

Предпосылки, сущность и основные направления реформы сестринского дела в России.

Направления развития и совершенствования деятельности сестринского персонала.

Программа развития сестринского дела в Российской федерации на 2010-2020 годы.

Сроки и этапы реализации программы

Продолжение реализации национального проекта «Здоровье» по направлениям».

Здоровье, по определению ВОЗ (Всемирной организа­ции здравоохранения) - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только от­сутствие болезней (1946 г.)

Как указано в Европейской политике ВОЗ "Здоровье-21", каждый период жизни человека влияет на его здоро­вье, и необходимо стремиться к достижению полного по­тенциала здоровья для всех. При этом здоровье опреде­ляется как право всех людей и необходимое условие для благополучия, высокого качества жизни и устойчи­вого экономического развития.

По определению I Всероссийской научно-практичес­кой конференции по теории сестринского дела, состояв­шейся 27 июля - 14 августа 1993 года в Голицино, вво­дятся новые термины и понятия в сестринском деле, од­ним из которых является понятие здоровья. Здоровье - динамическая гармония личности с окружающей сре­дой, достигнутая посредством адаптации, средство жизни.

Известно, что на здоровье человека влияют как внут­ренние, так и внешние факторы, способствующие укреп­лению здоровья или разрушающие его (факторы риска), а также образ жизни человека. Охрана здоровья населе­ния является профессиональным долгом всех медицинс­ких работников.

Общественное здоровье - состояние, качество обще­ства, обеспечивающее условиями для продуктивного здо­рового образа жизни людей, не стесненного заболевания­ми, физическими и психическими дефектами.

Здоровый образ жизни -образ жизни, деятельность человека, направленная на укрепление здоровья.

Сохранение и укрепление здоровья - процесс повыше­ния информированности, изменение привычных устано­вок и поиск реальных путей, улучшающих качество жиз­ни.

Факторы риска - факторы, повышающие вероятность возникновения заболеваний (генетические (20%), окру­жающей среды (20%), образа жизни (50%), медицинские (10%)).

Основные медико-демографические

и другие показатели состояния общественного

здоровья и среды обитания человека

Показателями состояния здоровья населения и опреде­ления ее качества являются демографические показатели, показатели заболеваемости, показатели инвалидности, физического развития населения. Источниками этой ин­формации являются: статистические материалы виде от­четов Министерства Здравоохранения и Госкомстата РФ и материалов, основанных на доку­ментах учетного характера лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), специальных разрабо­ток на основе выборочных исследований и специальной документации в виде карт, анкет, переписей населения. В настоящее время расчет и оценка основных медико-демог­рафических и других показателей, характеризующих состояние общественного здоровья и среды обитания челове­ка, проводится в соответствии с требованиями ВОЗ.

Демография - наука о населении в его общественно-историческом развитии, изучающая вопросы естественно­го движения населения, предметом которой являются за­коны естественного воспроизводства населения в их обще­ственно - исторической обусловленности. Демография со­стоит из двух разделов - статики (фиксированных дан­ных) и динамики (естественного движения) населения. Статистика изучает численность и состав населения по полу, возрасту, занятости населения и другим признакам.

Медико-демографическая ситуация в РФ

К основным демографическим показателям относятся понятия о численности, миграции, составе и естественном ном воспроизводстве населения, смертности, рождаемости, ее причинах и др.

Численность населения - количественный состав насе­ления на определенной территории за определенный про­межуток времени (календарный год), в Российской Федерации численность населения составляет 142 млн. человек.

Миграция - перемещение населения по территории, которая изменяет его численность в определенный период времени.

Воспроизводство населения характеризуется показате­лями рождаемости, смертности и естественного прироста.

Смертность - частота случаев смерти на определенной территории за определенный промежуток времени (кален­дарный год). На показатель смертности влияют три фак­тора: детская (младенческая), перинатальная и общая смертность. Детская (младенчес­кая) смертность - показатель смертности первого года жизни. Перинатальная смертность - показатель смертно­сти в перинатальный период, который начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчива­ется через 7 полных дней жизни новорожденного.

Средняя продолжительность жизни в 2000 году соста­вила у мужчин 60 лет, в 2001 году - 58 лет. У женщин - 72 года.

Показатели смертности зависят от организации меди­ко-социальной помощи населению, состояния окружаю­щей среды, экономических факторов и образа жизни. Сни­жение детской смертности зависит от мероприятий по ох­ране плода, улучшения качества медицинской помощи де­тям в возрасте до года, разработки рациональных методов вскармливания детей, профилактики и лечения заболева­ний у детей первого года жизни.

Рождаемость - число родившихся на 100 жителей в единицу времени (календарный год). Сложная социально -экономическая ситуация в России и ряд других причин привели к катастрофическому падению рождаемости. Се­годня 2/3 семей имеют одного ребенка. Коэффициент рож­даемости -отношение величины рождаемости к его сред­ней численности. Общий коэффициент рождаемости соста­вил в 1999 г. 8,4 (в 1990 г. - 13,4), в 2000 г. - 8,7. Показатель рождаемости имеет этнические различия. Вы­сокий уровень рождаемости сохраняется в республиках Дагестан и Тува.

Естественное воспроизводство населения - соотноше­ние числа родившихся к числу умерших. Для простого воспроизводства населения необходимо, чтобы рождалось 210 детей на 100 жителей России (2-3 ребенка в семье).

Общая заболеваемость. За последние 5 лет показатель общей заболеваемости населения вырос на 15%. Быстры­ми темпами растет заболеваемость врожденными аномали­ями (пороками развития), болезнями мочеполовой систе­мы, болезнями системы кровообращения, а также болез­нями нервной системы и органов чувств. Рост показателей заболеваемости наблюдается практически по всем классам болезней. При анализе общей заболеваемости вычисляют­ся следующие показатели: первичной заболеваемости, по­казатель распространенности болезней, заболеваемость болезнями системы кровообращения и др. болезней по воз­растным, половым, профессиональным группам, исследу­ется структура заболеваемости. Наиболее точные показа­тели получают у диспансерной группы населения путем выборочных исследований.

Болезнь - это такое изменение в физиологическом, психологическом и духовном состоянии человека, которое приводит к снижению его возможностей и продолжитель­ности жизни. (Тваделл, 1977).

Инвалидность. Это нарушение здоровья со стойким рас­стройством функций организма, обусловленного заболева­ниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необхо­димость социальной защиты личности.

Ограничение жизнедеятельности -- полная или час­тичная утрата человеком способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передви­гаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельнос­тью (Закон о социальной защите инвалидов в РФ, принят в 1995 году).

Таким образом, последнее десятилетие двадцатого века в России характеризуется негативными показателями со­стояния здоровья населения: увеличились показатели за­болеваемости, смертности, уменьшилась средняя продол­жительность жизни. Известно, что ежегодно в стране ре­гистрируется 155-185 млн. случаев заболеваний населе­ния острыми и хроническими болезнями, из которых око­ло 100 млн. с впервые установленным диагнозом.

В большинстве экономически развитых стран достиг­нуты значительные успехи в снижении заболеваемости и смертности от основных хронических неинфекционных заболеваний. При этом в самом здравоохранении этих стран первичная профилактика (профилактика, которая направлена на укрепление здоровья, повышение благосо­стояния населения) является приоритетным направлени­ем его деятельности. Для того чтобы в России служба первичной профилактики в практическом здравоохране­нии сформировалась и эффективно функционировала, не­обходимо наличие структур по выявлению основных фак­торов риска (кабинетов доврачебного скрининга и под­разделений по диагностике основных факторов риска и их коррекции с группой соответствующих специалистов и с необходимым оснащением), использование современ­ных эффективных методов выявления, диагностики и кор­рекции всех основных факторов риска, а не части их (артериальная гипертония, сахарный диабет или нару­шение толерантности к глюкозе, избыточная масса тела, метаболический синдром, гипокинезия, психоэмоциональный стресс, курение, злоупотребление алкоголем); нали­чие кадров в этих структурах, специально обученных для работы по первичной профилактике заболеваний, мате­риальной заинтересованности медицинских работников, участвующих в первичной профилактике заболеваний; наличие информационной системы мониторинга эпидеми­ологической ситуации по заболеваниям.

Социально-экономический кризис, поразивший Россию, значитель­но изменил уровень жизни населения. Снижение реаль­ных доходов, ухудшение качества жизни, без­работица, сужение возможностей развития и использова­ния потенциала здоровья - все это негативно влияет на показатели, характеризующие состояние общественного здоровья и среды обитания человека.

Структура системы здравоохранения

В России предусмотрена система здравоохранения с разными формами собственности: государственная, муниципальная и частная. Она имеет три уровня организации управления:

Министерство здравоохранения, в составе которого существуют управления -

организации медицинской помощи,

охраны здоровья матери и ребенка,

научных и образовательных медицинских учреждений,

Министерство (Комитет) здравоохранения области, края, автономной республики.

Управление (департамент, комитет) здравоохранения при администрации города.

Задача политики в области здравоохранения - достижение такого уровня здоровья, который позволит жить человеку продуктивно при максимально возможной продолжительности жизни.

Основные направления политики в области здравоохранения:

Разработка и принятие законов для осуществления реформ, отвечающих потребностям отрасли,

Охрана материнства и детства,

Реформа финансирования (медицинское страхование, привлечение других средств для лечения социально незащищенных слоев населения),

Обязательное медицинское страхование,

Реорганизация первичной медицинской помощи,

Лекарственное обеспечение,

Подготовка медицинских и административных

Компьютеризация здравоохранения.

Основа системы здравоохранения - законы "О государственной системе здравоохранения", "О правах пациента".

В настоящее время формируется рынок медицинских услуг, создаются медицинские учреждения с различными формами собственности, стационары одного дня, хосписы - учреждения паллиативной помощи для безнадежных больных.

Основные типы лечебно-профилактических учреждений

Они могут быть амбулаторные и стационарные. К первым относятся: амбулатории, поликлиники, МСЧ, диспансеры, женские консультации, станции СМП.

К стационарным учреждениям относятся - больницы, клиники, госпитали, родильные дома, санатории, хосписы.

В целях повышения качества медицинской помощи в России с 1947 года проводится объединение поликлиник с амбулаториями и больницами. Это способствует повышению квалификации врачей, а значит, и улучшению качества лечения больных.

Устройство и основные функции больниц

Различают общие, республиканские, областные, краевые, городские, районные, сельские больницы, которые располагаются чаще в центре обслуживаемой территории. Специализированные больницы (онкологические, туберкулезные) располагаются чаще на окраине или за городом, в озелененном районе.

Существуют три основных типа строительства больниц: павильонный (корпусной), централизованный и смешанный.

При павильонной системе на территории больницы размещаются специализированные корпуса. Централизованный тип строительства характеризуется тем, что все службы находятся в одном здании, чаще высотном, или ряд зданий соединены крытыми надземными или подземными переходами. Чаще всего в России строились смешанного типа больницы, где основные неинфекционные отделения размещаются в одном крупном здании, а инфекционные, кожно-венерические, родильные дома располагаются в отдельных корпусах.

Земельный участок больницы делится на три зоны: здания, зона хозяйственного двора и защитная зеленая зона. Лечебная и хозяйственная зоны должны иметь отдельные въезды. Больница состоит из следующих подразделений:

Стационар со специализированными отделениями и палатами.

Вспомогательные отделения (рентгеновское, лабораторное, патологоанатомическое).

Поликлиника.

Пищеблок.

Прачечная.

Административные здания.

Больницы предназначены для круглосуточного лечения и ухода за пациентами с заболеваниями, соответствующими профилю больницы.

Устройство стационара любого профиля включает палаты для размещения пациентов, хозяйственные помещения и санузел, специализированные кабинеты (процедурный, лечебно-диагностические), ординаторскую, сестринскую, кабинет зав. отделением, старшей сестры и др.

Количество больных в палатах не должно превышать четыре человека. В палате имеются кровати (обычные или функциональные), прикроватные тумбочки, стол, вешалка, может быть умывальник и туалет. Кровати ставят головным концом к стене на расстоянии одного метра между ними. Связь тяжелобольного пациента с постом медсестры осуществляется с помощью световой или звуковой сигнализации. В специализированных отделениях каждая койка оснащена централизованной подачей кислорода.

Освещение палат соответствует санитарным нормам. Оно определяется в дневное время световым коэффициентом, который равен отношению площади окон к площади пола, соответственно 1:5-1:6. В вечернее время палаты освещаются люминесцентными лампами или лампами накаливания. Кроме общего освещения, может быть и индивидуальное. В ночное время палаты освещаются ночником, который должен быть установлен на 30 см от пола возле двери, но может устанавливаться и возле каждой кровати (в детских стационарах светильники устанавливают над дверными проемами).

Вентиляция палат производится с помощью приточно-вытяжной системы каналов, а также фрамуг и форточек из расчета 25 куб. м. на одного человека в час. Концентрация углекислого газа в палате не должна превышать 0,1%, относительная влажность воздуха должна быть 30-45%.

Температура воздуха в палатах для взрослых равна 20*, в реанимации, операционной и детском отделении - 22*С.

В отделении имеются раздаточная и столовая, где одновременно могут принимать пищу 50% пациентов.

Коридор отделения должен обеспечить свободное передвижение каталок, носилок. Он служит дополнительным резервуаром воздуха в стационаре и имеет естественное и искусственное освещение.

Санитарный узел состоит из нескольких отдельных помещений, предназначенных для осуществления личной гигиены пациента (ванной комнаты, комнаты для умывания), сортировки грязного белья, дезинфекции и хранения суден и мочеприемников, хранения уборочного инвентаря и одежды обслуживающего персонала.

Инфекционные отделения и больницы имеют боксы, полубоксы, обычные палаты и состоят из нескольких отдельных секций, обеспечивающих функционирование отделения при установлении карантина в одной из них.

Каждое отделение имеет обязательный для персонала и пациентов распорядок дня, который обеспечивает больным соблюдения лечебно-охранительного режима, сон и отдых, лечебное питание, наблюдение и уход, выполнение лечебных процедур.

Роль, цели и задачи Ассоциации российских медицинских сестер

В России в большинстве городов были традиционно об­разованы городские советы медицинских сестер, где об­суждались, решались проблемы сестринской практики, но в большинстве случаев они оставались только на бумаге. Не ощущалась реальная поддержка вышестоящих инстан­ций, так как советы медицинских сестер оставались подве­домственной организацией.

Первой ассоциацией, созданной в России 20 мая 1992 года, является Московская ассоциация медицинских сес­тер (МАМС). Московская ассоциация медицинских сестер является самостоятельной профессиональной организаци­ей, которая занимается подготовкой сестринских кадров, защитой профессиональных прав, улучшением условий труда, повышением заработной платы и т.д. Данная орга­низация не дублирует работу профсоюза медицинских ра­ботников или иных общественных организаций. Ее крат­косрочные цели имеют 3 направления: поднятие престижа профессии медицинской сестры, защита профессиональных прав, улучшение условий труда и повышение заработной платы. И третье направление - образование медицинских сестер, в том числе и повышение квалификации практи­кующих медсестер.

Среди долгосрочных целей наибольшую важность пред­ставляют научные исследования и разработки в области сестринского дела, создание практических стандартов.

Под эгидой ассоциации прошли Российско-Американс­кие семинары по проблемам финансирования издательс­кой деятельности, привлечения новых членов.

Сестринские ассоциации в развитых странах добились многих привилегий для своих членов, так как они суще­ствуют несколько десятилетий.

На Западе медсестра действует в рамках закона парал­лельно с врачом, не подменяя его и работая с ним в одной команде. У нашей медсестры нет никаких законных прав на самостоятельность. Определение сегодняшних катего­рий весьма условно.

Таким образом, учитывая настоящее положение меди­цинских сестер, в 1994 году создана Межрегиональная ас­социация медсестер в России. Важнейшим документом, инициатором создания которого является эта ассоциация, считается Этический Кодекс медицинской сестры России, принятый в 1997 году. В настоящее время в России суще­ствует около 50 -- и региональных сестринских ассоциа­ций, объединяющих около 42 тысяч членов ассоциаций.

В 1998 г. участникам (медицинским сестрам и акушер­кам) Мюнхенской конференции было предложено подпи­сать Клятву приверженца политики "Здоровье -- 21" и рас­пространить ее в своей стране.

Таким образом, обеспечение высокого качества сестрин­ской деятельности требует от руководителей и организа­торов сестринского дела комплекса организационных, рег­ламентирующих к воспитательных мероприятий, обуче­ния, контроля, достаточного оснащения рабочих мест, лекарственного обеспечения и др.

Формирование отечественной научной базы исследова­ний в области сестринского дела, создание новых техноло­гий является важнейшей задачей отраслевой программы развития сестринского дела. Существенно меняются функ­ции медицинского персонала при внедрении в деятельность современных технологий, новых лечебно-диагностических технологий. Выхаживание пациентов обеспечивается как умением, так и терпением медицинского персонала, преж­де всего сестер, акушерок.

В современных условиях новых подходов и содержания требуют функциональные обязанности медсестер, акуше­рок. Положения, которыми определены обязанности, пра­ва, ответственность специалистов со средним профессио­нальным образованием в настоящее время пересматрива­ются. Перспективным и актуальным в этой связи являет­ся разработка клинических стандартов практических уме­ний и навыков медсестер, акушерок.

Особенностью современных требований к профессии фельдшера, медицинской сестры, акушерки наряду с лечебно-диагностическими манипуляциями яв­ляется владение навыками общения, знание основ психо­логии, уважение прав и достоинства пациента. Деятель­ность медсестры, фельдшера, акушерки направлена на со­хранение здоровья населения, обеспечение высокого каче­ства сестринской помощи.

Важным событием в истории сестринского дела яви­лось создание в 1992 г. Ассоциации медицинских сестер России. Она была организована по инициативе ме­дицинских сестер как неправительственная професси­ональная организация. В "Проекте развития Ассоциа­ции медицинских сестер России" были названы следу­ющие направления работы Ассоциации: повышение роли медицинской сестры в системе здравоохранения, повышение престижности профессии; повышение ка­чества медицинской помощи; распространение передо­вого опыта и научных достижений в области сестринс­кого дела; возрождение традиций сестринского мило­сердия; защита интересов медицинских сестер в зако­нодательных, административных и других органах; орга­низация сбора информации по сестринскому делу, ее анализ и распространение; сотрудничество с междуна­родными организациями и правительственными учреж­дениями. Ближайшими задачами деятельности Ас­социации стали:

Разработка стандартов профессиональной дея­тельности;

Внедрение контроля за качеством работы меди­цинской сестры;

Организация непрерывного обучения медицинс­ких сестер в системе повышения квалификации и до­полнительного последипломного образования;

Участие в разработке программ аттестации и сер­тификации медсестер;

Привлечение членов Ассоциации к научным ис­следованиям в области сестринского дела;

Юридическая защита интересов и прав медсестер;

Участие в работе экспертной и проблемной ко­миссий Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Перспективы развития сестринского дела.

Качественные преобразования в сестринском деле в Рос­сии планировались с конца 80-х годов прошлого столе­тия, но уровень организа­ции сестринской практики значительно отстает от разви­тия науки, умения эффективно управлять сестринской де­ятельностью.

К началу 90-х годов в большинстве стран Европы существовало высшее сестринское образование, позволившее Международным организациям и советам - ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), Между­народному совету медсестер, позитивно влиять на развитие научных методов организации сестринского дела в России.

С 1966 года высказывалась идея, которая опи­сана в Серии докладов ВОЗ, N 347, с.13, что "медсестры должны иметь возможность развития и совершенствова­ния своих способностей с тем, чтобы оказывать наиболее квалифицированную помощь населению, а также развивать профессиональное мышление для принятия самосто­ятельных решений, основанных на научных, клиничес­ких и организационных признаках".

Сегодня формируются рынки медицинских услуг, со­здаются лечебно-профилактические учреждения с различ­ными формами собственности, стационары одного дня, хосписы - учреждения паллиативной медицины, т.е. та­кие учреждения, где лекарственными средствами помочь нельзя, где помощь оказывается безнадежно больным и умирающим. Такую помощь может оказать медицинская сестра, умеющая аналитически мыслить, умело подгото­вить к различным исследованиям, научно обосновать свои действия при выполнении процедур, планов сестринского ухода, выполнить манипуляции в точном соответствии с протоколом, стандартом.

Государственной организационной структурой, занима­ющейся вопросами сестринского дела, является Министер­ство здравоохранения РФ. К 1994 году в России сформи­ровалась многоуровневая система сестринского образова­ния. Каждому уровню соответствует свой Госу­дарственный образовательный стандарт.

Девяностые годы положили начало реформе здравоохранения РФ, ядром которой стал переход к модели обязательного медицинского страхования. Происходящие социально-экономические и политические преобразования выдвинули новые требования и к кадровой политике в отрасли.

Реформирование системы медико-санитарной службы является одной из приоритетных задач во многих государствах-членах ВОЗ, что вызвано низким уровнем медицинской помощи, финансовым кризисом, неудовлетворенностью потребительского спроса, отрицательным отношением к структурам, контролируемым центральными органами и рядом идеологических мотивов. Перед странами встает сложная задача создания новых систем, которые могли бы более эффективно решать насущные проблемы в то время, когда существует дефицит человеческих ресурсов и финансовых средств, и когда переход от планируемой централизованной экономики к смешанной или рыночной достиг уже такой стадии, на которой старая система неприменима, а новая пока не работает.

Как отмечено в докладе бывшего министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко, "в сложнейших социально-экономических условиях минувшего десятилетия система здравоохранения в целом выполнила возложенные на нее задачи и...обеспечила тем самым реализацию конституционного права граждан России на охрану здоровья". Государственная политика в области российского здравоохранения ориентирована на получение максимального эффекта от имеющихся ресурсов и, в частности, сестринского персонала, работа которого рассматривается как наиболее ценный ресурс здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в доступной, приемлемой и экономически эффективной медицинской помощи.

Однако отсутствие правовой основы деятельности специалистов сестринского дела, механизмов ее регулирования, средств и методов социальной защиты и мотивации квалифицированных кадров оставляют потребность практического здравоохранения в использовании имеющегося сестринского потенциала декларированной, но до настоящего времени так и не реализованной.

Со слов исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в Европе, Дороти Холл, "многих проблем, стоящих сегодня перед национальными службами здравоохранения, можно было избежать, если бы в течение последних сорока лет сестринское дело развивалось такими же темпами, что и медицинская наука". "Нежелание признать, - пишет она, - что медицинская сестра занимает равноправное по отношению к врачу положение, привело к тому, что сестринский уход не получил такого развития, как врачебная практика, что лишило как больных, так и здоровых возможности пользоваться разнообразными, доступными, экономически эффективными сестринскими услугами".

В последние годы Минздравом России совместно с территориальными органами управления здравоохранением проводится значительная работа, способствующая возрождению, повышению социальной значимости и престижа сестринской профессии. Подтверждением тому является внедрение государственной программы "Развитие сестринского дела", исполнение решений коллегий Минздрава РФ от 20.04.94 "О состоянии и перспективах сестринского дела в РФ", от 04.06.97 "О развитии медицинского и фармацевтического образования в РФ", ряд международных семинаров "Новые сестры для новой России".

Особо отмечается резолюция 1-го Всероссийского съезда средних медицинских работников, который рассмотрел проект государственной программы развития сестринского дела в РФ. Ключевая концепция, делающая упор на совершенствование области сестринского дела, заключается в определении такой роли медсестры, которая соответствовала бы нуждам здоровья людей больше, чем нуждам системы здравоохранения. Это означает фундаментальную перестройку концепции традиционной роли медсестры как лица, обслуживающего врача, и "девочки на побегушках".

Сестра должна быть хорошо образованным профессионалом, чем уникальный и значительный вклад в здравоохранение приветствуется всеми коллегами, и кого считают равным партнером в медицинской бригаде. Основой ее практической деятельности является непосредственно работа с пациентом или группой населения, а именно работа, направленная на улучшение здоровья людей. Таким образом, реформирование здравоохранения, приведение его организационной структуры в соответствие с современными требованиями невозможно без совершенствования и изменения существующих подходов в организации работы медсестры. Предпосылки, сущность и основные направления реформы сестринского дела в России

Сестринское дело является важнейшей составной час­тью системы здравоохранения, областью деятельности, направленной на решение проблем индивидуального и об­щественного здоровья населения в меняющихся условиях окружающей среды.

Роль и задачи медсестры определяются историческими, социальными и культурными факторами, а так же общим уровнем состояния здоровья того или ино­го общества. Как наука сестринское дело опирается на знания, проверенные на практике.

На протяжении нескольких десятилетий в России воп­росам сестринского дела не уделялось должного внима­ния. Развитие сестринских технологий с учетом современ­ной науки в развитых странах привело к отстава­нию сестринского дела в России.

Реформа сестринского дела в нашей стране началась в 1993 году. На международной конференции "Новые сест­ры для новой России" была принята философия сестринс­кого дела, положившая начало этому процессу. Постанов­лением Правительства РФ от 05.11.97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и меди­цинской науки в РФ" предусмотрено осуществление ре­формы, направленной на повышение качества, доступнос­ти и экономической эффективности медицинской помощи населения в условиях формирования рыночных отноше­ний.

Сущность реформы заключается в осуществлении не­обходимых изменений в кадровой политике на основе на­учно-обоснованных подходов к планированию, подготовке и использованию сестринских кадров, обеспечения рацио­нального соотношения и партнерства между врачами и сестринским персоналом, возрождению категории младшего медицинского персонала, организации новых видов помо­щи, связанных не только с болезнями или патологически­ми состояниями, но и с проблемами сохранения и поддер­жания индивидуального и общественного здоровья. В на­стоящее время в нашей стране изучается международный опыт, проводится его анализ, коррекция и адап­тация к социально-экономическим условиям с учетом тра­диций народов Российской Федерации.

Приказом Министерства здравоохранения РФ N 4 от 9 января 2001 года утверждена отраслевая программа раз­вития сестринского дела в РФ, отражающая сущность ре­формы сестринского дела. Сестринское дело располагает значительными кадровыми ресурсами и реальными потен­циальными возможностями. Сегодня в России около 1,5 млн. средних медицинских работников. Это самая массо­вая медицинская профессия.

Основными целями и задачами реформы сестринского дела являются:

1. Формирование оптимальных условий для повыше­ния эффективности и усиления роли средних меди­цинских работников, совершенствование системы управления.

2. Создание новой концептуальной российской модели сестринского дела. В каждой модели отражаются ос­новные принципы первичной медико-социальной по­мощи (ПМСП). Еще сегодня действует медицинская (традиционная) модель, автором которой является Ф. Найтингейл. В данной модели одним из составля­ющих элементов является роль медсестры как по­мощника врача с крайне ограниченной профессио­нальной самостоятельностью.

3. Внедрение новых технологий в сестринском деле, биоэтических, профессиональных подходов, способ­ных удовлетворить потребность населения в доступ­ной медицинской помощи;

4. Усиление профилактической направленности здра­воохранения.

5. Проведение системных преобразований в сестринском деле -- в области образования, научных исследовани­ях, практическом здравоохранении, содействие в создании и раз­витие профессиональных сестринских ассоциаций.

6. Повышение статуса сестринского персонала как про­фессионального, так и социального, обеспечение со­циальной защищенности специалистов сестринского дела и многое другое.

Подготовку специалистов сестринского дела и внедрение сестринского процесса в лечебно-профилактические учреждения относят к первоочередным задачам органов здравоохранения. Для рационального и эффективного использования имеющегося кадрового потенциала важное значение в сложившейся ситуации приобретает формирование государственной политики в области сестринского дела и повышение ответственности органов власти всех уровней за ее реализацию.

В этой связи в контексте Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации разработана Государственная программа развития сестринского дела. Программа была разработана в соответствии с приказом Минздрава РФ от 31 декабря 1997 года N 390 "О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации".

Определены следующие направления развития и совершенствования деятельности сестринского персонала:

первичная медико-санитарная помощь с акцентом на профилактическую работу;

лечебно-диагностическая помощь, в том числе обеспечение интенсивного стационарного лечения и ухода;

реабилитационная помощи и медико-социальная помощь хроническим больным, старикам и инвалидам;

медико-социальная помощь инкурабельным больным и умирающим.

Задачи реформирования сестринского дела определяются установленными направлениями развития профессии, а именно:

повышение роли сестер в санитарном просвещении населения по таким его важнейшим направлениям, как формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний, отравлений, несчастных случаев и т.д.,

обучение населения приемам оказания неотложной помощи и методам ухода за больными, расширение участия сестринского персонала в новых формах внебольничной помощи: дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи и др.

В связи с реструктуризацией коечного фонда стационаров по интенсивности лечебно-диагностического процесса важное значение приобретает профилизация деятельности и рациональное использование сестринского персонала. Возрастает потребность в кадрах, умеющих работать на современной медицинской аппаратуре, обеспечивающей мониторинг состояния пациентов, владеющих сестринским процессом, основами психологии, обеспечивающих всесторонний комплексный уход и реабилитацию пациента.

Сокращение длительности госпитального этапа предусматривает интенсификацию сестринского процесса в стационаре и распространение практики ведения планов сестринского ухода и документирование деятельности сестер. Особое внимание планируется уделить формированию административно-управленческого направления сестринского дела, так как определяющая роль в организации всех направлений деятельности сестринского персонала принадлежит руководителям сестринских служб различных уровней.

Сделаны первые шаги в совершенствовании управления сестринскими службами. Введена новая номенклатурная единица - главный специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранения субъектов Федерации. Вводится должность заместителя главного врача по работе с сестринскими кадрами, в крупных ЛПУ - несколько должностей главных сестер, а также такая новая единица, как сестра-преподаватель.

Неравномерность в обеспечении населения сестринскими кадрами, сложившийся дисбаланс в соотношении между врачами и сестринским персоналом ставят на повестку дня задачу реорганизации системы планирования и распределения кадрового потенциала. Эта реорганизация позволит изменить соотношение врач/сестринский персонал в сторону увеличения последнего, с передачей сестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами. С целью обеспечить соответствующий уровень профессиональной готовности и квалификации специалистов, гарантирующий качество предоставляемых населению медицинских услуг, выдвигается задача создания эффективной системы сертификации и аттестации.

Реформирование здравоохранения не могло не затронуть систему медицинского и фармацевтического образования. От того, по какому руслу пойдут реформы образования, каково будет их наполнение, зависит, какими будут выпуски специалистов с медицинским образованием в 21 веке. Главной целью реформы образования является подготовка совершенно нового поколения специалистов, хорошо знающих свое дело, ориентированных на достижение высоких результатов в охране здоровья населения, воспитанных в духе лучших традиций и достижений отечественной и мировой культуры, способных работать в условиях рыночной экономики и демократического общества.

Принятые в последние годы законы и постановления Правительства Российской Федерации, указы Президента России по вопросам здравоохранения и образования выдвигают требования повышения качества базовой и последипломной подготовки кадров.

Профессиональное образование. Профессиональный рост специалистов со средним медицинским образованием может способствовать подъему престижа в обществе. Отсюда особое место в условиях реформы здравоохранения занимает система дополнительного профессионального образования.

Минздраву России, одному из немногих ведомств, удалось не только сохранить систему повышения квалификации, но и дать определенный импульс для ее развития. В связи с выходом приказа Минздрава России от 19.08.97 N 249 "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала" был пересмотрен перечень направлений дополнительного профессионального образования, новый перечень был утвержден приказом Минздрава России от 05.06.98 N 186 "О повышении квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием".

Перед системой профессионального образования стоит задача обеспечить дифференцированную подготовку сестринских кадров в зависимости от потребностей населения и рынка услуг. Важным шагом совершенствования профессионального образования и необходимым условием обеспечения качества сестринской помощи населению является развитие государственной системы многоуровневой подготовки сестринских кадров. Система включает четыре профессионально-образовательных уровня, каждому из которых соответствует обязательный минимум содержания и продолжительности подготовки по специальности:

базовый уровень в колледжах и училищах;

повышенный уровень в колледжах;

высшее сестринское образование в вузах;

послевузовское образование (интернатура, ординатура и аспирантура).

Высшее образование. Особое место в условиях реформы здравоохранения и повышения престижа сестринской специальности как в отрасли, так и в обществе в целом занимает высшее сестринское образование. Решение всех вопросов по реформированию системы подготовки сестринских кадров осуществлялось на основе предложений практического здравоохранения. В 1995 г. впервые в России двухмиллионное звено медицинских работников пополнилось новыми молодыми специалистами - медицинскими сестрами с высшим образованием. В том же году в России защищена первая докторская диссертация по проблемам подготовки сестринских кадров, эту работу выполнила декан факультета высшего сестринского образования Медицинской академии им. И.М. Сеченова Г.М. Перфильева.

Однако потребность практического здравоохранения в использовании сестринского потенциала реализуется не полностью, так как остается несовершенной правовая основа деятельности специалистов сестринского дела, механизмов ее регулирования, средств и методов социальной защиты. В качестве приоритетного направления развития медицинской науки Министерство здравоохранения Российской Федерации рассматривает развитие научных исследований в области сестринского дела и смежных с ним дисциплинах.

Научные исследования призваны обеспечить практику новейшими разработками и идеями. Отсутствие системных научных исследований в области сестринского дела не позволяет, в частности, дать обоснованных рекомендаций по рациональному использованию кадровых ресурсов.

Таким образом, можно заключить, что среди направлений реформирования сестринского дела в России четко наметились те моменты, которые были предложены ВОЗ еще в 70-е годы и по неизвестным причинам не приняты в нашей стране, а именно:

Сестринский процесс,

Многоуровневая подготовка специалистов,

Менеджмент,

Сестринские исследования.

Программа развития сестринского дела в Российской федерации на 2010-2020 годы.

Цели Программы:

Создание правовых, организационных, экономических и методических условий развития сестринского дела в Российской Федерации как одного из звеньев системы здравоохранения, рациональное использование которого ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов здравоохранения, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Задачи Программы определение общей среднесрочной стратегии развития сестринского дела в РФ; определение и обоснование ресурсного обеспечения развития сестринского дела в РФ; совершенствование нормативно-правовой базы, определяющей роль и функции (характеристику правового статуса) специалистов сестринского дела в системе Российского здравоохранения; развитие государственной и общественной системы управления сестринской деятельностью в соответствии с едиными целями и задачами развития здравоохранения; повышение уровня профессиональной компетентности специалистов со средним медицинским образованием через развитие и совершенствование системы непрерывного и многоуровневого профессионального образования; обеспечение управления сферой научной деятельности в области сестринского дела, координация и увеличение объемов мероприятий по созданию нового поколения информационных продуктов для специалистов сестринского дела. совершенствование нормативно-правовой базы, определяющей роль и функции (характеристику правового статуса) специалистов сестринского дела в системе Российского здравоохранения; развитие государственной и общественной системы управления сестринской деятельностью в соответствии с едиными целями и задачами развития здравоохранения; стандартизация и технологизация профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием; формирование единой информационной среды отрасли, включая систему профессионального образования, путем применения информационных и телекоммуникационных систем и технологий; Направления реализации программы определение общей стратегии развития сестринского дела в Российской Федерации; повышение качества и доступности медицинской помощи, оказываемой специалистами со средним медицинским образованием; реформирование существующей нормативно-правовой базы, определяющей компетенции и ответственность специалистов сестринского дела; развитие кадрового потенциала специалистов сестринского дела и решение кадровых проблем здравоохранения; формирование порядка оказания доврачебной медицинской помощи и стандартов деятельности персонала со средним медицинским образованием в соответствии с едиными целями, задачами и принципами развития здравоохранения по переходу на современную систему организации медицинской помощи; совершенствование действующей номенклатуры специальностей работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием, подготовка предложений по ее совершенствованию; обоснование и подготовка стандартов профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием; создание достойных условий труда и социальной защищенности специалистов сестринского дела; повышение престижа профессии специалистов сестринского дела; обеспечение создания единой информационной среды путем применения информационных и телекоммуникационных систем и технологий; формирование мотивации населения к ведению здорового образа жизни; совершенствование этических аспектов деятельности специалистов сестринского дела; развитие фундаментальных и прикладных научных исследований в сестринском деле, с последующим их использованием в практическом здравоохранении, системе профессиональной подготовки и переподготовки сестринского персонала; развитие международных связей и сотрудничества с российскими общественными организациями. Сроки и этапы реализации программы 2010-2020 гг. Первый этап: 2010-2015 гг. Подготовка нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность специалистов с различным уровнем сестринского образования в сфере здравоохранения и определяющих дифференцированную нагрузку на сестринский персонал с учетом контингента пациентов, разработка и внедрение новых сестринских технологий ухода и вида сестринской помощи. Завершение разработки профессиональных стандартов и порядков оказания доврачебной медицинской помощи специалистами со средним медицинским образованием, подготовка к началу информатизации деятельности сестринского персонала и внедрению информационной системы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам. Осуществление подготовительных мероприятий по переходу на новую систему организации медицинской помощи, формирование интегративной системы непрерывной подготовки кадров, основанной на единой кадровой политике. Подготовка и внедрение программы технологий профилактики, диагностики и лечения социально значимых заболеваний и патологических состояний специалистами со средним медицинским образованием. Продолжение реализации национального проекта «Здоровье» по направлениям: развитие первичной медико-социальной помощи и совершенствование профилактических мероприятий; повышение доступности и качества специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи; совершенствование медицинской помощи матерям и детям; совершенствование онкологической помощи, снижение заболеваемости и смертности; обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных с туберкулезом, проведение профилактических мероприятий, снижение заболеваемости и смертности; совершенствование медицинской помощи детям-инвалидам; диспансеризация детей-подростков, детей-сирот, детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации; перинатальная диагностика наследственных заболеваний; формирование мотивации здорового образа жизни у населения Российской Федерации; развитие службы крови и донорства; снижение смертности от социально-значимых заболеваний. Второй этап: 2016-2020 гг. Предполагается создание в ЛПУ системы социальной защиты медицинского работника, осуществление путем стандартизации поэтапного перехода к саморегулируемойэ системе организации оказания медицинской помощи. Планируется проведение повсеместной компьютеризации рабочих мест, создание федеральной базы данных по используемым сестринским технологиям в ЛПУ, стандартизация и информатизация деятельности персонала со средним медицинским образованием с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения.

совершенствование нормативно-правовой базы, определяющей роль и функции (характеристику правового статуса) специалистов сестринского дела в системе Российского здравоохранения;

развитие государственной и общественной системы управления сестринской деятельностью в соответствии с едиными целями и задачами развития здравоохранения;

стандартизация и технологизация профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием;

повышение уровня профессиональной компетентности специалистов со средним медицинским образованием через развитие и совершенствование системы непрерывного и многоуровневого профессионального образования;

формирование единой информационной среды отрасли, включая систему профессионального образования, путем применения информационных и телекоммуникационных систем и технологий;

обеспечение управления сферой научной деятельности в области сестринского дела, координация и увеличение объемов мероприятий по созданию нового поколения информационных продуктов для специалистов сестринского дела.

В 1992 г. в Голицыно состоялась Всероссийская научно-практическая конференция по теориям сестринского дела (СД). Участники этой конференции дали следующее определение сестринскому делу: «Сестринское дело – часть медицинского ухода за здоровьем, наука и искусство, направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в изменяющихся условиях окружающей среды».

Классическим считается определение СД, которое дала американская медицинская сестра и преподаватель Вирджиния Хендерсон еще в 1961 г., получившее позже международное признание: «Оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей». Сестринское дело ставит своей целью сохранение или достижение максимально возможного уровня здоровья пациента.

На конференции обсуждались вопросы философии СД. Философия в общем плане – это система взглядов на мир, на жизнь, на разнообразные проблемы. Философия СД отражает мировоззрение медсестры в отношении ее деятельности, формирования целостного взгляда на СД, на роль и место в нем сестринского персонала. В центре этой философии, этого мировоззрения находится человек, больной, здоровый или умирающий. Человек, обладающий биологическими, психологическими, социальными и духовными потребностями и имеющий право на получение сестринских услуг, независимо от вероисповедания и социального положения. Основными принципами философии СД являются – уважение к жизни, достоинству и правам пациента. Философия СД дает определение сестринским обязанностям, целям и личным качествам медсестры. Философия СД устанавливает этические обязанности медсестры по обслуживанию пациентов (соблюдение конфиденциальности, уважение автономии пациента, право на информацию). Российская ассоциация медсестер создала и после обсуждения в регионах приняла этический кодекс медицинской сестры России.

В чем же состоит отличие новой концепции СД, современного его понимания от прежнего? Еще в недавнем прошлом суть СД заключалась в точном выполнении предписаний врача, настоящее же понимание СД – это представление образа и личности сестры как активного, равного участника в лечебном процессе. СД – это самостоятельная профессия, обладающая достаточным потенциалом, чтобы стать вровень с лечебным делом. Отсюда ясно, что функции медсестры оказываются значительно шире, чем простое выполнение указаний врача. На нее возложены основные обязанности по уходу за пациентами, профилактика заболеваний, сохранение здоровья, реабилитация и облегчение страданий. Высококвалифицированная практикующая сестра должна иметь достаточно знаний и навыков, а также уверенности, чтобы планировать, осуществлять и оценивать уход, отвечающий потребностям отдельного пациента. При этом делается особый акцент на уникальность вклада СД в выздоровление больных.

При осуществлении заботы о пациенте медицинская сестра выполняет функции :

Манипулятора,

Психолога,

Педагога,

Адвоката,

Организатора,

Исследователя,

Активного участника мероприятий по защите окружающей среды.

Для выполнения перечисленных функций медицинская сестра должна владеть профессиональными знаниями, умениями, навыками и личностными качествами, которые в мировой литературе рассматриваются как добродетели:

Гуманизм, включающий любовь и уважение к человеку;

Выдержка и терпение;

Коммуникабельность;

Обязательность и дисциплинированность;

Честность;

Культура поведения.

Каким же образом медсестра должна выполнять свои обязанности? В понятие СД входит сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой обязанностей по оказанию помощи больным. Сестринский процесс состоит из 5-ти этапов.

1 этап - обследование (оценка состояния пациента).

2 этап - сестринская диагностика (определение проблем).

3 этап - планирование предстоящей работы.

4 этап - реализация плана вмешательств .

5 этап - оценка результатов перечисленных этапов.

Первый этап – обследование пациента . Это текущий процесс сбора информации о состоянии здоровья и личности пациента. Информацию о пациенте медсестра может получить не только от самого больного, но и от его родственников и соседей по палате.

В обследование пациента входят:

1. расспрос – выяснение жалоб или проблем со здоровьем пациента. Проблемы со здоровьем возникают вследствие нарушений потребностей. Потребность - это психологический и физиологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. Иерархию жизненно важных потребностей в виде пирамиды предложил американский психолог А. Маслоу.

2. общий осмотр : оценка общего состояния больного, его сознания, положения тела, цвета кожи, слизистых.

3. физикальное исследование : измерение температуры тела, исследование дыхания и пульса пациента, измерение артериального давления, диуреза. Используются медицинский термометр, секундомер, тонометр и фонендоскоп.

4. оценка психологического и душевного состояния : настроение пациента, его отношение к заболеванию, степень приверженности врачебным рекомендациям, снижение порога безопасности пациента, затруднение выполнения его гигиенических навыков и особенности психо-социальных потребностей (эмоциональные реакции - беспокойство, тревога, страх, безнадежность, пренебрежение заболеванием, снижение чувства собственного достоинства, снижение творческой активности, потеря свободы, дружбы, любви, снижение и потеря социального статуса, затруднение религиозных потребностей).

Второй этап – анализ проблем пациента и оформление их в виде сестринского листа наблюдения за пациентом. Например, при медицинском диагнозе: острый аппендицит, могут иметь место следующие сестринские проблемы: острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.

Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы – те, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени, поэтому медсестра должна планировать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение потенциальных проблем. Примерыпотенциальных проблем:

Риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;

Риск развития обезвоживания у пациента с рвотой и частым жидким стулом;

Риск падений и травм у пациента с головокружением;

Риск ухудшения состояния из-за неправильного приёма лекарственных средств;

Наиболее значимые проблемы пациента среди существующих называются приоритетными . Критерии выбора приоритетов.

1. Все неотложные состояния , например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

2. Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент , то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым мучительным.

Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отёками, одышкой, может указать именно на одышку как на своё главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой.

3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состояния пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем . Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Третий этап – планирование сестринских мероприятий . Планируются методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения целей сестринского ухода. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода, это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. План предусматривает участие самого пациента и членов его семьи в процессе ухода, он включает критерии оценки ухода и ожидаемые результаты.

Например, по приоритетной проблеме пациента «острая боль в животе» цель может быть сформулирована следующим образом: поддерживать боль на уровне терпения всё время до операции. План:

1) придать пациенту удобное положение, облегчающее боль.

2) обеспечить приём болеутоляющих средств каждые два часа, в соответствии с назначением врача.

3) обучить пациента технике релаксации (расслабление).

4) применить словесное внушение и отвлечение.

Методы возможных сестринских вмешательств , то есть, какого рода сестринская помощь может планироваться медицинской сестрой:

Облегчение или устранение проблем пациента;

Оказание ежедневной помощи в активной повседневной жизни;

Выполнение технических манипуляций, назначений врача;

Оказание психологической помощи и поддержки;

Обучение и консультирование пациента и членов его семьи;

Профилактика осложнений и укрепление здоровья;

Меры по спасению жизни (диагностика неотложных состояний и оказание доврачебной помощи).

Четвертый этап – осуществление плана сестринских вмешательств . Существует 3 категории сестринского вмешательства: независимое, зависимое и взаимозависимое. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями и знаниями без прямых указаний врача. Это – обучение и консультирование пациента и его семьи, обучение пациента навыкам самоухода, советы пациенту относительно его здоровья, оказание неотложной доврачебной помощи и др.

Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача. Это – подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и многое другое. Здесь медсестра выступает в роли сестры-исполнителя. По современным требованиям медсестра не должна автоматически выполнять указания врача. В условиях гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимальную, разовую или суточную дозы, противопоказания, совместимость с другими препаратами. За последствия ошибки назначения препарата ответственен не только тот, кто сделал назначения, но и тот, кто его выполнил.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом. Например, проведение оперативных вмешательств, реанимационных мероприятий.

Пятый этап – оценка результатов . Цель этапа - оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов. Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определённые промежутки времени. Например, при проблеме «риск появления пролежней» сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента. Систематический процесс оценки требует от медсестры умения мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми.

Например. Цель: пациент будет уметь измерять артериальное давление самому себе к 5 сентября. Оценка: пациент измерил артериальное давление и оценил его результаты правильно 5 сентября. Цель достигнута.

На этом этапе проводится корректировка плана, если изменяется состояние пациента. Например, при обучении измерению артериального давления медсестра обнаруживает, что пациент не видит обозначения на шкале тонометра либо плохо слышит, что не позволяет ему контролировать результаты измерения. Из-за неполной базы данных, собранных на I этапе, сформулирована нереалистичная цель. Медсестра ставит новую цель - обучить членов семьи пациента измерению артериального давления, и в соответствии с этим пересматривает сроки и намечает план обучения. Выполнение намеченного плана дисциплинирует медсестру и пациента. Если возникает дефицит времени при большой нагрузке на сестру, она определяет, что должна выполнить немедленно, а что в следующую очередь, а также передать по смене.

Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства позволяет установить сильные и слабые стороны сестринского процесса, способствует повышению качества медицинской помощи, поэтому должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медсестры и самого пациента.

Изучив эту тему , вы узнаете:

• причины, направления и события эпохи реформирования сестринского дела в России;
• периодические печатные издания для сестринского персонала в России;
• основные направления деятельности сестринского персонала в медицинских организациях;
• предпосылки, сущность и основные направления реформы сестринского дела в России;
• решения международной научно-практической конференции по реформе сестринского дела в России (Голицыно, 1993);
• содержание резолюций I и II Всероссийских съездов средних медицинских работников;
• уровень подготовки медицинских сестер в России;
• роль и задачи Российской Ассоциации медицинских сестер (РАМС);
• значение проведения научных изысканий в сестринском деле;
• дальнейшие перспективы развития сестринского дела в России.

Основные понятия: система подготовки сестринского персонала, ФВСО,

направления деятельности сестринского персонала, школы для больных с хроническими заболеваниями, хоспис, паллиативная помощь, РАМС, МСМ.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И СОБЫТИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В РОССИИ

К причинам, породившим необходимость реформирования, можно отнести низкий уровень качества медицинской помощи населению, низкий престиж профессии, низкий социальный статус медицинских сестер, отсутствие перспективы профессионального роста, несоответствие уровня сестринского образования требованиям времени, дефицит сестринских педагогических кадров, отсутствие научных исследований в области сестринского дела и незнание зарубежного опыта.

Реформа сестринского дела в российском здравоохранении развернулась в нескольких направлениях:

• сестринского образования;
• практической деятельности;
• проведения научных исследований в сестринском деле;
• самоуправления и консолидации сестринской профессии;
• развития международного сотрудничества.

Выделим основные события реформирования сестринского дела в России (табл. 7.1).

Таблица 7.1

Основные события эпохи реформирования сестринского дела в России

	Основополагающие события
	Открытие в Москве первого в стране училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием
	Конференция по сестринскому делу в Туле
	Национальный сестринский семинар в Ростове-на-Дону
	Появление в номенклатуре образовательных специальностей в сфере здравоохранения специальности «сестринское дело» вместо «медсестринская»
	Конференция по сестринскому делу в Звенигороде
	I Европейская конференция по сестринскому делу (Вена)
	Всесоюзное совещание специалистов со средним медицинским образованием (Тула)
	Открытие первого хосписа в России (С.-Петербург)
	Приказ Государственного комитета СССР по народному образованию от 28.06.91 № 313 «Об открытии специальности «сестринское дело» (в высшей школе)
	Открытие первых колледжей и первых факультетов ВСО (ММА им. И.И. Сеченова, Самарский государственный медицинский университет, Курский государственный медицинский университет...). Первые шаги по созданию многоуровневой системы подготовки сестринского персонала (базовый - повышенный - высший)
	Образование инициативной группы по созданию Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России
	Открытие Свято-Димитриевского училища сестер милосердия (Москва)
	Открытие факультета повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием при РМАПО
	Прекращение издания журнала «Медицинская сестра»
	Конференция по сестринскому делу в рамках международного проекта «Новые сестры для новой России» в Голицыне
	Основание журнала «Медицинская помощь»
	Принятие «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»
	Создание первого в стране экспериментального отделения сестринского ухода (мини-госпиталя) на базе Санкт-Петербургского медицинского центра им Л. Соколова (при ЦМСЧ-122)
	Регистрация Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России (МАМС)

	Основополагающие события
	Защита диссертации на соискание степени доктора медицинских наук Г.М. Перфильевой «Сестринское дело в России (социально-гигиенический анализ и прогноз)»
	Создание сотрудничающего с ВОЗ Центра по сестринскому делу и акушерству на базе факультета высшего сестринского образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (директор - проф. Г.М. Перфильева)
	Выход первого номера журнала «Сестринское дело»
	Начало занятий по очно-заочной форме обучения стажированных медсестер на ФВСО (С.-Петербург, Самара, Оренбург)
	Всероссийская конференция по сестринскому делу «Проблемы и перспективы развития сестринского дела» (27-28 июня, С.-Петербург). На конференции принят в первом чтении разработанный МАМС «Этический кодекс медсестры России»
	Издание пакета учебных материалов по сестринскому делу в рамках проекта ВОЗ «LEMON» (Leaning Materials On Nursing )
1996-	Введение в действие Государственных образовательных стандартов по 10 медицинским специальностям
	Всероссийская конференция по сестринскому делу (26-28 мая, С.-Петербург). Принятие Этического кодекса медицинской сестры России. Создание постоянно действующего Комитета по этике при МАМС (председатель А.Я. Иванюшкин)
	Участие в XXI конгрессе МСМ (Ванкувер, Канада) двух российских медсестер в качестве гостей. Президентом МСМ избрана датская медсестра Кирстен Стал- кнехт
	Приказ Минздрава России от 24.07.97 г. № 217 «0 совершенствовании послевузовской подготовки медицинских и фармацевтических кадров в интернатуре»
	Открытие стационарного отделения Первого московского хосписа (18 сентября). С 1994 г. функционирует выездная служба
	Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 «0 мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»
	Открытие Центра медсестринских исследований на базе училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием при ЦМСЧ-122 (С.-Петербург, ноябрь)
	Приказ Минздрава России от 31.12.97 № 390 «0 мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации»
	Принятие мировым сообществом программы «Здоровье для всех в XXI столетии»
	Всероссийская конференция по сестринскому делу (июнь, С.-Петербург)
	I Всероссийский съезд средних медицинских работников (3-5 ноября, С.-Петербург). Одобрен в основном проект Государственной программы развития сестринского дела в РФ
	Возобновление издания журнала «Медицинская сестра»

	Основополагающие события
	Создание Американским Международным союзом здравоохранения Института лидерства для подготовки медсестер из стран СНГ и Центральной и Восточной Европы к роли международных лидеров
	Участие российских сестер в качестве гостей в международной конференции, посвященной 100-летию Международного Совета сестер
	Утверждение Доктрины среднего медицинского и фармацевтического образования в РФ
	Создание Совета по сестринскому делу при Минздраве России. Появление в Минздраве РФ должности главного специалиста по сестринскому делу
	Приказ Минздрава РФ от 09.01.2001 № 4 «Об отраслевой Программе развития сестринского дела в России»
	Создание Межрегиональной общественной организации операционных медицинских сестер. Основная деятельность организации направлена на проведение межрегиональных и международных конференций, посвященных общим и отдельным проблемам деятельности операционных медицинских сестер
	Зарегистрирована общественная организация медицинских сестер республики Татарстан, которая на данный момент объединяет уже около 11 тысяч членов
	Принятие российских медсестер в члены Международного совета медсестер
	III Всероссийский съезд средних медицинских работников (15-16 октября, г. Екатеринбург). На нем была утвержден проект Программы развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010-2020 годы.
	Последний массовый набор студентов по специальности «Сестринское дело» в вузах России
	Создание Некоммерческого Партнерства «Ассоциация специалистов с высшим сестринским образованием» (НП «АСВСО»),
	Министерство образования и науки РФ утвердило и ввело в действие Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования (ФГ0С ВП0) по направлению подготовки 060500 Сестринское дело (квалификация (степень) «бакалавр»)

Открытие в 1979 г. первого в стране училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием, проведение в 1986-1988 гг. семинаров и конференций, начавшуюся с 1987 г. аттестацию средних медицинских работников можно считать отправными точками последующих изменений в сестринском деле и в сознании врачей и медсестер.

В 1988 г. в Вене была созвана I Европейская конференция по сестринскому делу, в итоговых документах которой отмечалась необходимость изменений в подготовке, практике и управлении сестринским обслуживанием.

В рамках принятых в Вене практических рекомендаций на 1988- 2000 гг. Европейское бюро ВОЗ выдвинуло и реализовало следующие приоритетные задачи: разработка учебных материалов по СПИДу для медсестер; создание, перевод, адаптация к местным условиям и распространение пакета учебных материалов по сестринскому делу (LEMON); развитие лидерства в сестринском деле; подготовка преподавателей и менеджеров; содействие созданию национальных планов развития сестринского дела и т.д.

В 1989 г Всесоюзное совещание специалистов со средним медицинским образованием обсудило место сестринского персонала в отечественной системе здравоохранения и приняло рекомендации по выполнению решений Венской конференции. Это положило начало процессу, который продолжается, несмотря на социально-политические катаклизмы.

Одним из самых значительных периодов в реформировании сестринского дела в России (см. табл. 7.1) можно считать 1993 г Летом 1993 г. в подмосковном Голицыне была проведена конференция по теории сестринского дела в рамках Международного проекта «Новые сестры для новой России», осуществляемого Межрегиональной ассоциацией медсестер России и « World Vision International» при финансовой поддержке Агентства Международного развития США (USAID).

На конференции была предпринята попытка понять смысл сестринского дела как профессии, его ценности, и дать определение таким категориям, как пациент, здоровье, окружающая среда и само сестринское дело. В обязательный минимум содержания профессиональных программ по специальностям среднего медицинского и фармацевтического персонала понятие философии сестринского дела было включено в 1997 г.

Философия сестринского дела в России определяет пациента как человека (индивида), который нуждается в сестринском уходе и получает его . В конце 1993 г. право пациента на получение сестринского ухода было законодательно закреплено Конституцией РФ, ст. 41-42 которой гарантируют гражданину охрану здоровья и медицинскую помощь.

Исходя из нее приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые определяют принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских и фармацевтических работников, порядок производства медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровью граждан при оказании медицинской помощи.

В 1997 г. был принят Этический кодекс медицинской сестры России, определяющий важнейшие задачи профессиональной деятельности сестры, взаимоотношения сестры с пациентами, с коллегами, обществом. Впервые появился документ, касающийся непосредственно деятельности сестринского персонала. Впервые в документе, выделившем деятельность сестры из совокупной деятельности других специалистов государственной системы здравоохранения, появляется категория «права пациента», определяющая тем самым качественно новый субъект-субъектный уровень взаимоотношений в системе «медсестра-пациент». Подчеркивая «гуманистический человекоцентризм» профессии, Кодекс определяет этические нормы поведения медсестры как профессионально важные качества.

В принятой в том же 1997 г. «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» нет, к сожалению, прямых указаний для сестринских служб, что говорит по-прежнему о недооценке возможностей сестринского персонала в реформировании отрасли, хотя состояние здравоохранения характеризуется как приближающееся ктой черте, «за которой следует распад всей системы здравоохранения» .

Однако уже Приказ Минздрава РФ от 31.12.97 №390 «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации» одну из ведущих ролей в реформе здравоохранения, обеспечении качества, доступности и эффективности системы здравоохранения, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи отводит специалистам со средним медицинским образованием. Поэтому с целью дальнейшего развития сестринского дела в России, упорядочения обязанностей, ответственности и функций специалистов со средним медицинским образованием было решено разработать Государственную программу развития сестринского дела в России. Также приказом утверждено «Положение о главном специалисте по сестринскому делу органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации» .

В 1998 г. состоялся Первый Всероссийский съезд средних медицинских работников, который одобрил проект Государственной программы развития сестринского дела в РФ. Основные задачи программы:

• создание оптимальных условий для развития сестринского дела;
• развитие новых организационных форм и технологий сестринской

• обеспечение качества сестринской помощи населению;
• повышение профессионального и социального статуса сестринской профессии;
• обеспечение социальной защищенности персонала;
• совершенствование системы управления сестринскими службами;
• содействие в развитии профессиональных ассоциаций и привлечение их к реализации государственной политики в области развития сестринского дела в России .

В октябре 2004 г. состоялся Второй Всероссийский съезд средних медицинских работников «Качество сестринской помощи - стратегия здравоохранения XXI века», основной задачей которого явилось формирование конструктивных предложений по развитию сестринского дела, определению места и роли сестринского персонала в реформировании российского здравоохранения. В Постановлении съезда отмечена необходимость создания Концептуальной модели сестринского дела России, которая должна четко определить место медицинской сестры в системе здравоохранения.

Более подробно ознакомиться с деятельностью сестринского персонала можно на страницах журналов, выпускаемых в нашей стране: «Медицинская сестра», «Сестринское дело», «Вестник Ассоциации медсестер России», «Главная медицинская сестра», «Медицинская помощь», «Сестра милосердия», «Фельдшер и акушерка».

Приказом Минздрава РФ от 09.01.01 № 4 отраслевая Программа развития сестринского дела в РФ утверждена.

Цели программы:

Создание правовых, организационных экономических условий развития сестринского дела в РФ, улучшение качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективное использование ресурсов здравоохранения.

Задачи программы:

• Совершенствование нормативно-правовой базы;

• Развитие системы государственной и общественной системы управления сестринской деятельностью;

• Анализ кадрового обеспечения специалистами со средним медицинским и фармацевтическим образованием;

• Подготовка стандартов профессиональной деятельности специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием;

• Совершенствование системы оплаты труда специалистов сестринского дела с учетом специфики их работы, уровня знаний, умений и навыков, а также по результатам труда;

• Повышение качества подготовки специалистов со средним медицинским образованием через систему непрерывного сестринского образования;

• Формирование информационной инфраструктуры в профессиональной сестринской среде;

• Развитие международного сотрудничества в области сестринской деятельности.

Основные направления Программы развития сестринского дела в РФ

Развитие кадровой политики и профессионального образования сестринского персонала

• Восполнение кадрового дефицита путем формирования механизма прогнозирования;

• Развитие системы управления кадровым потенциалом на основе рационального планирования подготовки, переподготовки, повышения квалификации;

• Улучшение качества подготовки в рамках среднего, высшего медицинского образования специалистов сестринского дела путем совершенствования общенаучной и общепрофессиональной подготовки сестринских кадров на компетентной основе;

• Использование сестринских кадров с учетом уровня образования специалистов;

• Восстановление престижа профессии через материальную заинтересованность, достойную дифференцированную оплату труда;

• Обеспечение интеллектуализации и развития творческих способностей сестринских кадров.

Определение ресурсного обеспечения развития сестринской деятельности в учреждениях здравоохранения

• Формирование условий для повышения эффективности оказания медико-санитарной и социальной помощи населению;

• Совершенствование системы управления сестринской деятельностью и профессиональной подготовки специалистов всех уровней;

• Приобретение (изготовление) средств малой механизации труда среднего медперсонала;

• Совершенствование методики расчета стоимости на сестринские услуги с учетом использования дополнительных вспомогательных средств.

Развитие современных технологий сестринской деятельности

Использование современных и экономически приемлемых организационных форм и ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих качество медицинской, медико-санитарной и медико-социальной помощи, ее профилактическую направленность, повышение удовлетворенности населения предоставляемыми услугами

Первый этап (2010-2015гг.):

• Разработка стандартов и порядок оказания доврачебной медицинской помощи;

• Внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной гражданам медицинской помощи.

Второй этап (2016-2020гг.) :

• Поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе создания инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения;

• Информатизация отрасли;

• Дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения региона.

Развитие системы управления сестринской деятельностью

• Приведение в соответствие с современными требованиями приказов, регулирующих штатное расписание и нормативы;

• Координация работы по созданию стандартов и технологий сестринской деятельности в РФ;

• Разработка пака документов по аккредитационным и лицензионным критериям оценки ЛПУ в области сестринского дела;

• Разработка единых требований к аттестации специалистов;

• Формирование банка тестовых заданий в соответствии с номенклатурой специальностей.

Развитие научной деятельности в области сестринского дела

• Разработка научно обоснованных образовательных стандартов по специальностям программ обучения и контрольно-измерительных материалов итоговой государственной аттестации;

• Обеспечение подготовки специалистов сестринского дела, способных решать проблемы и применять технологии сестринского процесса на рабочем месте.

Обеспечение создания единой информационной среды

• Информирование пациентов по условиям предоставления медицинской помощи;

• Информационная открытость функционирования системы здравоохранения;

• Повышение эффективности использования материальных и финансовых ресурсов;

• Формирование единого информационного пространства;

• Информационная поддержка специалистов с помощью инфокоммуникационных, включая дистанционные консультативные системы, электронные истории болезни и др.

Ожидаемые результаты и оценка эффективности

• Создание нормативно-правовой базы;

• Подготовка актов, регламентирующих дифференцированную нагрузку на средний медперсонал, оплату труда, охрану труда и профилактику профзаболеваний;

• Повышение престижа профессии;

• Развитие кадрового потенциала;

• Совершенствование действующей номенклатуры специальностей;

• Повышение эффективности проведения процедур аттестации и сертификации специалистов;

• Создание стандартов профессиональной деятельности;

• Повышение уровня профессиональной ответственности;

• Формирование многоуровневого сестринского образования в системе непрерывного образования

• Концепция развития здравоохранения до 2020 года предусматривает постепенное повышение доли среднего медицинского персонала до достижения рекомендованного ВОЗ соотношения врач/медсестра 1:4. Поставленная задача вызывает обширные споры в профессиональной среде: критики указывают, что при имеющемся на сегодня количестве врачей, соотношении 218 средних медицинских работников на 100 врачей и численного корпуса среднего медицинского персонала 1542 тыс. чел (ФСГС 2007), для достижения нужного результата потребовалось бы дополнительно подготовить 1287 тыс. специалистов, что очевидно нереально.
  
  В рамках исследовательской работы ГОУ СПб ЦПО ФМБА России был проведен анализ обеспеченности медицинскими кадрами в системах здравоохранения различных стран и корреляции соотношения врач/медицинская сестра с основными показателями эффективности работы здравоохранения.

  Для первого этапа исследования были использованы материалы World health statistics 2009 (Мировая статистика здравоохранения 2009 (WHO 2009)). Оценены степень обеспеченности средним медицинским персоналом (сестры и акушерки) населения и соотношение врач/медицинская сестра.

  Анализ показал, что обеспеченность населения Российской Федерации сестринским персоналом, - составляющая 85 специалистов на 10 000 населения - относится к средним показателям и сопоставима с цифрами в Германии (80), Израиле (62), Люксембурге (96), США (94) при том что указанные страны имеют значительно более высокие показатели эффективности системы здравоохранения. В наибольшей степени разница показателей заметна при сравнении ожидаемой продолжительности здоровой жизни при рождении (Healthy life expectancy (HALE) at birth) и ожидаемой продолжительности жизни при рождении (Life expectancy at birth).

  Диапазон показателей по признаку обеспеченности медицинскими сестрами составил от 1-2 специалиста на 10 000 населения (Гаити, Эфиопия, Бурунди) до 146 (Нидерланды), 162 (Норвегия) и 195 (!) сестер на 10 000 человек в Ирландии.

  На втором этапе работы было рассчитано соотношение врач/медицинская сестра и корреляции данного показателя с основными показателями эффективности системы здравоохранения и показателями заболеваемости. Ограниченная выборка включила в себя 20 стран (Западная Европа, США, Канада, Япония, страны постсоветского пространства). Расчет показателей также производился по данным World health statistics 2009

  Результаты показали, при сопоставимой обеспеченности сестринским персоналом, соотношение врач/сестра в странах постсоветского пространства значительно отличалось от рекомендованного ВОЗ показателя. Так показатель в России в 2007 году составил 1:1,98, уступая лишь Казахстану (1:1,95) на фоне показателей США 1:3,62, Норвегии 1:4,26, Англии 1:5,57 (заметим, что наиболее высокий показатель – показатель Ирландии составил 1:6,72).

  Соотнесение полученного коэффициента и статистики заболеваемости показало статистически значимую корреляцию с такими показателями, как ожидаемая продолжительность жизни при рождении (Life expectancy at birth) и ожидаемая продолжительность здоровой жизни при рождении (Healthy life expectancy (HALE) at birth), коэффициент смертности взрослых (вероятность смерти в возрасте от 15 до 60 лет) (Adult mortality rate (probability of dying between 15 and 60 years)), заболеваемость туберкулезом (Incidence of tuberculosis) и целым рядом других показателей..

  На третьем этапе исследования был проведен анализ соотношения врач/медицинская сестра по регионам России. Приняв гипотезу, что соотношение врачей и сестер неравномерно на территории страны, а показатель 198 сестер на 100 врачей не отражает состояния отдельных (городских, окружных) систем здравоохранения, мы обратились к данным Федеральной службы государственной статистики, представленным на официальном сайте ФСГС (http://www.gks.ru).

  Обеспеченность населения сестринским персоналом колеблется от 93,9 на 10000 населения в Южном федеральном округе до 113,8 в Дальневосточном. Показатели крупнейших городов несколько ниже средней цифры (102,4 в Москве и 106,1 в Санкт-Петербурге).

  Соотношение врач/медсестра наибольшее в Уральском (1:2,65) и Приволжском (1:2,44) федеральных округах. Однако ситуация в мегаполисах показывает явную диспропорцию в обеспечении медицинскими кадрами показатель 1:1,29 в 2007 году был одинаковым в Москве и Санкт-Петербурге.

  Полученные результаты достаточно взаимосвязаны с результатами ретроспективного исследования, проведенного нами в 2007-2008 гг., показавшего, что на фоне экономически неблагоприятных периодов в истории России и резкого демографического спада рост числа врачей неуклонно продолжается, как в абсолютных (667 тыс. чел в 1990 году, 707 тыс. в 2007), так и в относительных (45 врачей на 10000 населения в 1990 и 49,8 – в 2007). В то же время количество среднего медицинского персонала неуклонно снижается (1844 тыс. в 1990 году и 1542 тыс. в 2007). Обеспеченность составила 124,4 на 10000 населения в 1990 году и 109 на 10000 в 2007).

  Показатель врач/средний медицинский персонал (по всем специальностям) в исторической перспективе, достигнув максимума в 1970 году (1:3,58) постепенно снижался – 1:2,76 в 1990 году; 1:2,27 в 2000. Причем снижения показателя соотношения происходило за счет одновременного уменьшения количества специалистов со средним медицинским образованием и увеличения количества врачей.

  Закономерным следствием диспропорции в количестве среднего медицинского и врачебного персонала стали неблагоприятные процессы в клиническом сестринском деле: переход значительной части работы, которую в странах с эффективными системами здравоохранения выполняют обученные медицинские сестры, в компетенцию врачей, следующие из этого примитивизация клинической составляющей и ограничение компетенции медицинских сестер, падение профессионального и социального престижа профессии. Кроме того, за счет привлечения к решению клинических задач специалистов с более высоким уровнем оплаты снижается экономическая эффективность системы здравоохранения.

  Поиск ответа на поставленные вопросы закономерно сопровождался проведенным параллельно с публикуемым исследованием, анализом литературных данных. К сожалению, в отечественной литературе нам удалось найти только отдельные публикации с низким уровнем доказательности, посвященные зависимости качества медицинской помощи от обеспеченности сестринским персоналом и его подготовки. Материал для обзора в большей степени был найден в публикациях зарубежных коллег.

  Анализ зарубежной литературы показал, что качество подготовки и расширение области ответственности медицинских сестер прямо коррелирует с наиболее серьезными показателями деятельности ЛПУ. Остановимся в рамках настоящего выступления только на 2 исследованиях.

  Linda H. Aiken, (PhD, RN) с соавт. В публикации «Госпитальная укомплектованность сестринским персоналом, обучение и смертность пациентов» (Hospital Nurse Staffing, Education, and Patient Mortality, Leonard Davis Institute of Health Economics, Issue Brief, vol. 9, Num. 2 October 2003) на основе исследования, проведенного с 1998-99 гг. на базе 168 больниц штата Пенсильвания, информации о 10 184 медсестрах и 232 342 пациентах показали связь между нагрузкой на медицинскую сестру, уровнем ее подготовки и летальностью пациентов в общетерапевтических, хирургических, ортопедических и «сосудистых» отделениях.

  Результаты, оценивающие 30-дневную летальность после начала заболевания (30-day mortality rates) и смертность при неэффективной помощи в неотложных ситуациях (failure-to-rescue Rates), показали оптимальную нагрузку 4 пациента на 1 медицинскую сестру. Риск смерти в больнице, где средняя рабочая нагрузка составила 6 пациентов на 1 медсестру, был на 14 % выше, а в клиниках, где нагрузка составляла 8 пациентов на сестру и более – риск смерти возрастал на 31 %.

  Обнаружив связь между нагрузкой на медсестру и уровнем летальности, исследователи проанализировали связь летальности и уровня подготовки медсестер. Результаты показали, что уровень 30-дневной летальности в отделениях, где 60% медицинских сестер имели уровень бакалавра (что соответствует повышенному уровню среднего образования в отечественной системе здравоохранения) был на 19% ниже, чем в отделениях, где уровень бакалавра имели только 20% сотрудников среднего звена.

  Еще более интересные результаты представил Mark W. Stanton, (M.A.) в статье Госпитальная укомплектованность медицинскими сестрами и качество помощи» (Stanton MW, Rutherford MK. Hospital nurse staffing and quality of care. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2004. Research in Action Issue 14. AHRQ Pub. No. 04-0029)

  В своей статье автор описывает «показатели (эффективности здравоохранения) чувствительные к качеству сестринского ухода» (nursing-sensitive outcomes). К основным параметрам, которые имеют установленную зависимость от качества сестринского ухода, были отнесены инфекции мочевых путей, внутрибольничные пневмонии, шоки, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, увеличение продолжительности госпитализации, уровня «неудачных спасательных мероприятий» и 30-дневной летальности. (Под непривычным для отечественного читателя понятием «неудачные спасательные мероприятия» (failure to rescue) понимаются смертельные исходы при заболеваниях или осложнениях заболевания, в тех случаях, когда ранняя идентификация состояния медсестрой могла бы повлиять на исход)

  Со ссылкой на 5 исследований, проведенных под эгидой Agency for Healthcare Research and Quality, автор утверждает, что все приведенные выше показатели имеют значимую корреляцию с уровнем обеспеченности сестринским персоналом.

  Показательны сравнения отделений, полностью укомплектованных сестринским персоналом с отделениями, испытывающими недостаток квалифицированных сестер и их помощников (сестер по уходу).

  В первом случае в течение суток непосредственный уход занимал в среднем 9,1 часа; во тором – 6,4 часа.

  Динамика «показателей, чувствительных к качеству сестринского ухода» составила:

  Инфекции мочевыводящих путей 5-6% против 3-14%

  неудачные спасательные мероприятия 4-6% против 2-12%

  Внутрибольничные пневмонии 11% против 19%

  В одном из наиболее интересных выводов статьи говорится, что увеличение непосредственного сестринского ухода на 1 час в день снижает общее количество случаев внутрибольничной пневмонии на 8%.

  Помимо клинической значимости приведенных показателей, они непосредственно влияют и на стоимость лечения. Mark W. Stanton показывает, что присоединение внутрибольничной пневмонии увеличивает затраты на лечение на $ 22,390-28,505 (естественно нельзя прямо проецировать стоимость лечения на российские условия, однако, приведенные цифры достаточно показательны), увеличивает срок госпитализации на 5,1-5,4 дней и увеличивает риск смерти пациента на 4,67-5,5%. Таким образом, реформирование сестринской практики не только улучшает клинический эффект, но и влечет за собой достаточно существенные финансовые выгоды.

  Финансовые потери от развития пролежней – наиболее показательного и предотвратимого следствия дефицита сестринского ухода только в США оцениваются в 8,5 миллиардов долларов в год (Buerhaus PI, Needleman J. Policy implications of research on nurse staffing and quality of patient care. Policy Politics Nurs Practice 2000; 1(1):5-15).

  Отметим еще раз, что в отечественной литературе нам не удалось найти результаты сопоставимых научных исследований. Не считая возможным прямо экстраполировать результаты, полученные зарубежными коллегами на условия российского здравоохранения, мы считаем необходимым проведение сходного исследования в условиях российского здравоохранения, причем проведение этого исследования должно предшествовать принятию решений в сфере правового регулирования.

  Закономерным следствием отсутствия научных изысканий в области клинического сестринского дела является крайне низкая эффективность использования сестринского труда в клинической работе. Отдельные примеры эффективного и в чем то революционного использования труда медицинских сестер были представлены нами на проходившей в июне 2009 года конференции «Клиническое сестринское дело. Опыт эффективного внедрения». С рассказом об этой конференции можно ознакомиться в сентябрьском 2009 г. номере журнала «Сестринское дело». К сожалению подобные примеры не находят широкого распространения и являются скорее исключениями из общего правила.

  Эффективность использования труда медицинских сестер была показана и в диссертационном исследовании И.С. Бахтиной «Научное обоснование внедрения инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре».

  1. Обеспеченность населения Российской Федерации средним медицинским персоналом незначительно снижена по отношению к показателям стран с лучшими показателями эффективности системы здравоохранения.

  2. Достижение поставленной задачи приведения соотношения врач/медсестра к показателю 1:4 возможно не столько за счет увеличения количества медицинских сестер, сколько за счет сокращения количества врачей.

  3. Изменение соотношения врач/медсестра будет сопровождаться перераспределением функций в клиническом процессе, что потребует совершенствования программ додипломной подготовки и введения дополнительных программ последипломной подготовки, в том числе профессиональной переподготовки.

  4. Расширение функций сестринского персонала требует немедленной разработки и утверждения национальной модели сестринского дела, определяющей сферу ответственности практикующих специалистов сестринского дела.

  5. Государственная политика должна быть направлена на сохранение сестринского корпуса.

  6. Учитывая важность полученных результатов, исследования должны быть продолжены в большем количестве работ.

  Предложения.

  1. Объявить трехлетний мораторий на введение нормативно-правовых актов, изменяющих сферу компетенции, нормативы нагрузки, должностные обязанности медицинских сестер.

  2. Инициировать и профинансировать на федеральном уровне национальную исследовательскую работу, в план которой внести

  2.1. Метаанализ публикаций мирового научного сообщества, посвященных взаимосвязи нагрузки медицинских сестер, их уровня подготовки, объема выполняемых обязанностей и качества медицинской помощи.

  2.2. Проведение пилотных исследований

  3. Кардинально пересмотреть обязанности медицинских сестер в клинической практике исходя из принципа «стандартное вмешательство в стандартной ситуации», отходя от позиции «медсестра - бессловесный исполнитель назначений врача». Определение сферы профессиональной компетенции медицинских сестер (скрининг, динамический мониторинг, реабилитация/реадаптация)

  4. Пересмотр программ додипломной подготовки с акцентом на независимую сестринскую деятельность, разработка программ адаптации к новым условиям профессиональной деятельности для практикующих медсестер. Внедрение программы переподготовки врачей по специальности «Сестринское дело» для сохранения в отрасли специалистов, не обеспеченных работой по специальности.

  5. Обеспечение необходимого количества медицинских сестер, в том числе путем расширения профессиональной миграции внутри страны и привлечения специалистов из стран ближнего зарубежья.